Corpul își amintește vol. I

Pentru a naviga prin multitudinea de informatii pe care ultimul deceniu le-a adus in provocatorul domeniu al psihologiei traumei, este nevoie de concizie si claritate. Sunt doua calitati prin care aceasta carte, Corpul isi aminteste, ne impresioneaza in mod special. Autoarea americana Babette Rothschild reuseste sa transmita mult necesara structura de baza pe care orice terapeut o poate lua cu el in cabinet din complexa teorie a psihofiziologiei traumei, dar, mai mult de atat, ne reda pas cu pas o veritabila metoda de lucru cu pacientii. Ea se concentreaza asupra modului in care traim evenimentele de viata in corp si asupra fenomenului de memorie implicita. Pentru cei afectati in mod direct de trauma, explicatiile culese in aceasta carte sunt de asemenea binevenite, oferind raspunsuri la anii de framantari si indoieli legate de propria persoana vizavi de esecul de a se adapta la multe din cerintele vietii cotidiene.

*

„Aceasta carte este organizata in doua sectiuni principale. Partea I, Teorie, prezinta si discuta teoria pentru intelegerea modului in care mintea si corpul uman functioneaza, inregistreaza si isi amintesc evenimentele traumatice si ceea ce poate impiedica sau facilita aceste capacitati. Sunt incluse cele mai convingatoare dovezi actuale din neurostiinte si psihobiologie, precum si teoriile care au trecut testul timpului. In Partea a II-a, Practica, sunt prezentate strategii pentru ajutarea corpului si mintii traumatizate. […] Instrumentele oferite sunt in acord cu si sunt aplicabile oricarui model terapeutic adaptat lucrului cu persoane traumatizate.”

„In mod rational, Charlie si-a amintit atacul cainelui si a stiut ca se temea de caini. El stia, de asemenea, ca Ruff nu il ataca. Dar toate gandurile sale rationale pareau a nu avea niciun efect asupra sistemului sau nervos. Corpul lui Charlie a reactionat ca si cum era atacat sau urma sa fie atacat din nou. A ramas paralizat. Ce s-a intamplat in creierul si in corpul lui Charlie de a cauzat o reactie atat de extrema in absenta unei amenintari efective? […] Ce putea fi facut pentru a-l ajuta pe Charlie sa nu mai aiba aceste reactii extreme in prezenta cainilor? Raspunsul la aceste intrebari asigura baza cartii Corpul isi aminteste.”

Babette Rothschild

Introducere

Despre construirea de punti 9
Lucrul cu corpul nu necesita atingere 12
Controversa amintirilor false 13
Structura acestei carti 14
O precizare 15

PARTEA I
CAPITOLUL UNU
Prezentare generala a tulburarii de stres posttraumatic (TSPT) 19
Charlie si cainele. Partea I 27
Simptomatologia TSPT 22
Diferenta dintre stres, stres traumatic, stres posttraumatic si TSPT 25
Suprevietuirea si sistemul nervos 25
Reactia defensiva fata de amenintarea reamintita 29
Disociere, inghet si TSPT 31
Consecinte ale traumei si ale TSPT 32

CAPITOLUL DOI
Dezvoltarea, memoria si creierul 35
Creierul in dezvoltare 36
Ce este memoria? 49

CAPITOLUL TREI
Corpul își amintește 63
Bazele senzoriale ale memoriei 64
Charlie și câinele. Partea a II-a 73
Sistemul nervos autonom: hiperexcitarea și reflexele de luptă, fugă și îngheț 74
Sistemul nervos somatic: mușchi, mișcare și memorie kinestezică 80
Emoțiile și corpul 87

CAPITOLUL PATRU
Expresii ale traumei neamintite încă 97
Disocierea și corpul 98
Flashback-uri 103

PARTEA a II-a
CAPITOLUL CINCI
Înainte de toate, să nu faci rău 109
Despre frânare și accelerare 111
Evaluare și apreciere 112
Rolul relației terapeutice în psihoterapia traumei 114
Siguranța 121
Dezvoltarea resurselor și refamiliarizarea cu ele 123
Oaze, ancore și locul sigur 128
Importanța teoriei 132
Respectarea diferențelor individuale 135
Zece fundamente pentru o psihoterapie a traumei sigură 135

CAPITOLUL Ș;ASE
Corpul ca resursă 137
Conștientizarea corporală 137
Împrietenirea cu senzațiile 144
Corpul ca ancoră 145
Charlie și câinele. Partea a III-a 146
Corpul drept reper 147
Corpul ca frana 155
Corpul ca jurnal: intelegerea senzatiilor 156
Memoria somatica ca resursa 159
Facilitarea psihoterapiei traumei utilizand corpul ca resursa 160

CAPITOLUL SAPTE
Tehnici somatice suplimentare pentru o psihoterapie a traumei mai sigura 171
Constientizarea duala 171
Tonusul muscular: incordare versus relaxare 178
Granitele fizice 185
Problema atingerilor dintre client si terapeut 193
Reducerea impactului incheierii sedintei 195

CAPITOLUL OPT
Amintirea somatica devine istorie personala 197
Atentie la directia gresita 198
Separarea trecutului de prezent 204
Abordarea in primul rand a consecintelor traumei 205
Conectarea continutului implicit cu cel explicit 210
Gail. Partea a II-a 211
Charlie si cainele. Ultimul episod 222

Bibliografie 226
Index 232

CAPITOLUL 1. PREZENTARE GENERALÃ A TULBURÃRII DE STRES POSTTRAUMATIC (TSPT)

Impactul traumei asupra corpului și minții

Dacă este adevărat că la baza dezorganizării pacienților noștri traumatizați ți neglijați se află problema că ei nu pot analiza ceea ce se întâmplă când reexperimentează senzațiile fizice ale traumei din trecut, dar că aceste senzații doar produc emoții intense fără a le putea modula, atunci psihoterapia noastră trebuie să consiste din ajutorul oferit oamenilor pentru a rămâne în contact cu corpul lor ți să înțeleagă aceste senzații corporale. Și cu siguranță acesta este un lucru în privința căruia niciuna dintre psihoterapiile tradiționale, pe care le-am învățat cu toții, nu ajută foarte bine oamenii.

Bessel van cler Kolk (1998)

Următorul caz „Charlie si câinele’” ilustrează în mod corespunzător modul în care corpul își amintește experiențele traumatice. Acest caz este prezentat în mai multe părți, începând cu această primă parte, care prezintă evenimentul traumatic al lui Charlie și simptomele somatice și psihologice ce au rezultat. În capitolele următoare vor fi detaliate intervențiile care l-au ajutat pe Charlie să rezolve impactul incidentului traumatic. În plus, informații ilustrative despre Charlie vor fi întrețesute pe parcursul textului, oferind un fir comun care conectează elementele de teorie și practică din această carte.

CHARLIE ȘI CÂINELE. PARTEA 1

Acum câțiva ani, ieșind într-o duminică după masă la o plimbare agale cu bicicleta pe un drum de țară, reveria în ritm de pedalare a lui Charlie a fost întreruptă brusc când un câine mare a început să îl urmărească, lătrând furios. Ritmul cardiac al lui Charlie a crescut, gura i s-a uscat, iar picioarele lui au avut brusc mai multă putere și forță decât crezuse el vreodată. A pedalat din ce în ce mai repede, însă câinele i-a egalat ritmul și apoi l-a depășit. Până la urmă câinele l-a ajuns din urmă și l-a mușcat pe Charlie de coapsa dreaptă. Când Charlie a căzut cu bicicleta, câinele și-a continuat atacul lătrând. Charlie și-a pierdut cunoștința. Din fericire, el a căzut într-o zonă publică unde mai mulți oameni s-au grăbit să îl ajute, alungând câinele și chemând o ambulanță. Piciorul lui Charlie s-a vindecat repede, însă nu același lucru s-a întâmplat cu mintea și sistemul său nervos. El a continuat să fie agitat de fiecare dată la vederea unui câine. Doar vederea unuia, chiar și când era încuiat într-o casă, în spatele unei uși, a unei ferestre sau a unui gard, îl făcea pe Charlie să aibă transpirații reci, să i se usuce gura și să aibă o stare de leșin. De la acel incident el a păstrat distanța față de toți câinii, chiar și câinii de companie ai prietenilor, evitând contactul ori de câte ori era posibil. Obișnuia să traverseze strada pentru a evita un câine de pe partea lui de stradă, fie că acesta era pe trotuar sau în spatele unui gard. Nu încuraja niciodată un câine să intre în contact cu el, nu vorbea niciodată unuia și nici nu mângâia vreunul. Pe măsură ce timpul a trecut, viața lui Charlie a devenit din ce în ce mai restricționată deoarece el încerca să evite orice contact cu câinii.

Apoi, la un moment dat, în timpul unei ședințe de training la un centru de meditație, Charlie a fost confruntat în mod neașteptat cu cea mai mare frică a sa. El stătea confortabil pe o saltea, ascultând o prelegere, fiind concentrat asupra lectorului (care stătea la stânga sa) și nu asupra mediului înconjurător. Fără știrea lui Charlie, mascota canină a centrului, Ruff, se alăturase grupului. Fără să fie invitat, Ruff s-a apropiat în liniște prin partea dreaptă a lui Charlie (în afara câmpului său vizual), s-a așezat și și-a pus ușor capul pe piciorul drept al lui Charlie, sperând să fie mângâiat. Charlie, simțind greutatea pe piciorul său drept, s-a uitat și l-a zărit pe Ruff cu colțul privirii. Apoi, imediat și fără exagerare, el a încremenit de panică. Gura lui Charlie s-a uscat, ritmul său cardiac a crescut și membrele i-au înțepenit, astfel încât nu mai putea să se miște deloc. Abia putea să vorbească.

Reacția lui Charlie la Ruff nu a fost doar în mintea sa. În mod rațional, Charlie și-a amintit atacul câinelui și a știut că se temea de câini. El știa de asemenea că Ruff nu îl ataca. Dar toate gândurile sale raționale păreau a nu avea nici un efect asupra sistemului său nervos. Corpul lui Charlie a reacționat ca și cum era atacat sau urma să fie atacat din nou. A devenit paralizat. Ce s-a întâmplat în creierul și în corpul lui Charlie de a cauzat o reacție atât de extremă în absența unei amenințări efective? De ce nu a putut Charlie să se miște sau să împingă câinele deoparte? De ce a continuat să i se usuce gura și să aibă transpirații reci doar la vederea unui câine, chiar aflat la o distanță sigură? Ce putea fi făcut pentru a-l ajuta pe Charlie să nu mai aibă aceste reacții extreme în prezența câinilor? Răspunsul la aceste întrebări asigură baza cărții Corpul își amintește.

O PREMISÃ FUNDAMENTALÃ

Trauma reprezintă o experiență psihofizică chiar dacă evenimentul traumatic nu cauzează nici o vătămare corporală directă. Faptul că evenimentele traumatice produc consecințe negative atât asupra corpului, cât și asupra minții constituie o concluzie bine documentată și acceptată în comunitatea psihiatrică, după cum este atestat în Diagnostic and Statistical Manual ojMental Disorders, 4th Edition (Manualul de diagnostic fi statistică a tulburărilor mentale, ediția a IV-a), al Asociației Americane de Psihiatrie (DSM-IV). O categorie importantă în lista simptomelor tulburării de stres posttraumatic (TSPT) este „simptome persistente de excitare crescută” a sistemului nervos autonom (SNA) (APA, 1994). Totuși, în ciuda unei mulțimi de studii și lucrări pe tema neorobiologiei și psihobiologiei stresului, traumei și TSPT, psihoterapeutul a avut până acum puține instrumente pentru vindecarea atât a corpului, cât și a minții traumatizate. Atenția acordată corpului a avut tendința să se concentreze asupra simptomelor TSPT, asupra problemelor de adaptare rezultate și asupra posibilei intervenții farmacologice. Utilizarea corpului însuși drept o posibilă resursă în tratamentul traumei a fost rareori explorată. Memoria somatică a fost menționată ca și fenomen (van der Kolk, 1994), însă au apărut puține teorii și strategii care să fie fondate științific, pentru identificarea, conținerea și utilizarea ei în procesul psihoterapeutic.

Înțelegerea modului în care creierul și corpul prelucrează, memorează și perpetuează evenimentele traumatice oferă multe soluții pentru tratamentul corpului și minții traumatizate. În unele cazuri, intervenții somatice directe, când acestea sunt utilizate drept adjuvanți în terapii existente ale traumei, pot avea un efect puternic în combaterea efectelor traumei. Mai mult, tehnici somatice variate pot fi utilizate pentru a face orice proces psihoterapeutic mai ușor de măsurat și mai puțin volatil. Atenția acordată părții somatice a traumei nu trebuie să necesite din partea practicianului o schimbare de direcție sau de concentrare. Instrumentele oferite aici pot fi utilizate sau adaptate în cadrul modelelor existente de psihoterapie a traumei, extinzând și augmentând ceea ce se face deja.

SIMPTOMATOLOGIA TSPT

TSPT perturbă funcționarea celor afectați, influențându-le abilitățile de a-și răspunde nevoilor zilnice și de a realiza cele mai bazale sarcini. În TSPT un eveniment traumatie nu este amintit și clasat în trecutul personal în același mod cu alte evenimente din viață. Trauma continuă să deranjeze realitatea vizuală, auditivă și/sau orice altă realitate somatică a vieții victimelor sale. Ele retrăiesc iar și iar experiențele suferite care le-au amenințat viața, reacționând în mintea și corpul lor ca și cum asemenea evenimente încă au loc. TSPT reprezintă o stare psihobiologieă complexă. Aceasta poate apărea ca rezultat al experiențelor care periclitează viața, când reacțiile de stres psihologic și somatie persistă mult timp după ce evenimentul traumatic s-a terminat.

Există o presupunere greșită că oricine experimentează un eveniment traumatic va dezvolta TSPT. Acest lucru este departe de a fi adevărat. Rezultatele studiilor variază, însă în general confirmă faptul că doar o parte dintre cei care se confruntă cu asemenea incidente – aproximativ 20% – vor dezvolta TSPT (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991; Elliot, 1997; Kulka et al., 1990). Ceea ce îi diferențiază pe cei care nu dezvoltă această tulburare reprezintă încă un subiect controversat, însă există multe indicii. Factorii nonclinici care mediază stresul traumatic par să includă: pregătirea pentru stresul așteptat (când este posibil), reacții reușite de luptă sau fugă, istoria dezvoltării, sistemul de credințe, experiența anterioară, resursele interne și sprijinul (din partea familiei, comunității și rețelelor sociale).

În istoria psihologiei, TSPT este o categorie diagnostică relativ nouă. Aceasta a apărut pentru prima dată în 1980 în Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediția a III-a (DSM-III; APA, 1980), autoritatea în psihologie și psihodiagnostic acceptată la nivel internațional. Definirea din DSM-III a ceea ce putea cauza TSPT era limitată. Aceasta era văzută ca dezvoltându-se dintr-o experiență pe care oricine ar găsi-o traumatică. Au existat cel puțin două probleme cu această definire: nu a lăsat loc pentru percepția sau experiența individuală a unui eveniment și a presupus în mod greșit că toată lumea ar dezvolta TSPT dintr-un asemenea eveniment. Definiția actualmente acceptată, așa cum a fost revizuită în DSM-IV (APA, 1994), este mult mai largă. Această definiție ia în considerare faptul că TSPT se poate dezvolta la un individ ca o reacție la trei tipuri de evenimente: (1) incidente care sunt sau care sunt percepute a fi amenințătoare pentru viața sau integritatea corporală proprie; (2) faptul de a fi martor la acte de violență față de alții sau (3) aflarea despre violența față de persoane apropiate sau despre moartea inopinată sau violentă a acestora. Evenimente care ar putea fi calificate drept traumatice atât pentru adulți, cât și pentru copii, potrivit DSM – IV, includ lupta armată, atacul sexual și fizic, faptul de a fi luat ostatic sau încarcerarea, terorismul, tortura, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele și faptul de a fi diagnosticat cu o maladie care amenință viața. În plus, DSM-IV specifică faptul că TSPT se poate dezvolta la copiii care au experimentat molestare sexuală, chiar dacă aceasta nu le-a pus viața în pericol Acesta adaugă „Tulburarea poate fi extrem de severă sau de lungă durată când stresorul este de premeditare umană (de ex., tortura, violul)” (APA, 1994, p. 424).

Simptomele asociate cu TSPT includ (1) retrăirea evenimentului în diverse forme senzoriale (Hashback-uri), (2) evitarea stimulilor asociați cu trauma și (3) supraexcitarea cronică a sistemului nervos autonom (SNA). DSM-IV recunoaște faptul că astfel de simptome sunt normale în perioada imediat următoare unui eveniment trauma tic. TSPT este diagnosticat pentru prima oară când simptomele durează mai mult de o lună și sunt combinate cu pierderea funcționării în domenii precum locul de muncă al persoanei sau relațiile ei sociale.

Tulburarea somatică se află la baza TSPT. Oamenii care suferă de această tulburare îndură multe dintre aceleași simptome fizice înfricoșătoare care sunt caracteristice pentru hiperexcitarea SNA trăită în timpul incidentelor traumatice (așa cum era fi Charlie): ritm cardiac accelerat, transpirații reci, respirație accelerată, palpitații, hipervigilență și o reacție exagerată de surpriză (tresăriri nervoase). Când sunt cronice, aceste simptome pot conduce la tulburări de somn, pierderea apetitului, disfuncții sexuale și dificultăți de concentrare, care sunt caracteristici adiționale ale TSPT. DSM-IV admite faptul că atât factori interni, cât fi externi asociați cu evenimentul traumatic pot declanșa simptome TSPT, avertizându-ne că și numai simptomele somatice, singure, pot declanșa o reacție TSPT. Această tulburare poate reprezenta un cerc foarte vicios.

DIFERENȚA DINTRE STRES, STRES TRAUMATIC, STRES POSTTRAUMATIC ȘI TSPT

Hans Selye a definit stresul drept „reacția nespecifică a corpului la orice solicitare” (1984, p. 74). Fiind privit în general ca o reacție la experiențe negative, stresul poate rezulta de asemenea de pe urma experiențelor pozitive, dorite, precum căsătoria, mutarea, schimbarea locului de muncă și plecarea la facultate.

Cea mai extremă formă de stres este, bineînțeles, stresul rezultat în urma unui incident traumatic – stresul traumatic. Stresul posttraumatic (SPT) reprezintă stresul traumatic care persistă în urma (post) unui incident traumatic (Rothschild, 1995a). Doar când stresul posttraumatic se acumulează până

Pag. 23 – 29