Tratat de psihiatrie psihodinamică

Prefață la ediția a patra
Mulțumiri pentru sursele bibliografice

Secțiunea I: Principii de bază și abordări terapeutice în psihiatria dinamică

1. Principii de bază ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea)
1.1 Valoarea unică a experienței subiective
1.2 Inconștientul
1.3 Determinismul psihic
1.4 Trecutul este prologul
1.4.1 Transferul
1.4.2 Contratransferul
1.5 Rezistența
1.6 Neurobiologia și psihoterapia
1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamică în psihiatria contemporană

2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea)
2.1 Psihologia Eului
2.1.1 Mecanismele de apărare
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului
2.2 Teoria relațiilor de obiect
2.2.1 O perspectivă istorică
2.2.2 Sine și Eu
2.2.3 Mecanisme de apărare
2.3 Psihologia Sinelui
2.3.1 Kohut
2.3.2 Contribuțiile de după Kohut
2.4 Considerații referitoare la dezvoltare
2.4.1 Mahler
2.4.2 Stern și după Stern
2.5 Teoria atașamentului
2.6. Rolul teoriei în practica clinică

3. Evaluarea psihodinamică a pacientului (trad. de Maria Ladea)
3.1 Interviul clinic
3.1.1 Diferențe între interviul psihodinamic și cel medical
3.1.2 Transfer și contratransfer
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului
3.1.4 Examinarea stării psihice
3.1.5 Testarea psihologică
3.2 Examenul fizic și neurologic
3.3 Diagnosticul psihodinamic
3.3.1 Caracteristicile Eului
3.3.2 Relațiile de obiect
3.3.3 Sinele
3.3.4 Modalitățile de atașament și mentalizarea
3.3.5 Formularea psihodinamică
3.4 Concluzii

4. Tratamente în psihiatria dinamică. Psihoterapia individuală (trad. de Maria Ladea)
4.1 Continuum expresiv-suportiv
4.2 Psihoterapia expresiv-suportivă
4.2.1 Scopuri
4.2.2 Durata
4.2.3 Frecvența ședințelor
4.2.4 Asocierea liberă
4.2.5 Neutralitate, anonimitate și abstinență
4.2.6 Intervențiile
4.2.7 Transferul
4.2.8 Rezistențele
4.2.9 Perlaborarea
4.2.10 Utilizarea viselor
4.2.11 Alianța terapeutică
4.2.12 Mecanismele schimbării
4.2.13 Terminarea
4.2.14 Indicații pentru un accent expresiv sau suportiv în psihoterapie
4.3 Psihoterapia scurtă
4.3.1 Indicații și contraindicații
4.3.2 Numărul de ședințe
4.3.3 Procesul terapeutic
4.3.4 Psihoterapia suportivă scurtă
4.4 Psihoterapia de lungă durată versus psihoterapia scurtă
4.5 Eficacitatea psihoterapiei

5. Tratamente în psihiatria dinamică (trad. de Maria Ladea)
Terapia de grup, terapia familială/maritală și farmacoterapia
5.1 Psihoterapia dinamică de grup
5.1.1 Aspecte unice ale experienței de grup
5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice
5.1.3 Transfer, contratransfer, rezistență și alianță de grup
5.1.4 Indicații și contraindicații
5.2 Terapie familială și maritală
5.2.1 Înțelegerea teoretică
5.2.2 Tehnica
5.2.3 Terapie maritală intersubiectivă și bazată pe psihologia Sinelui
5.3 Indicații și contraindicații
5.4 Farmacoterapia dinamică
5.4.1 Transferul
5.4.2 Contratransferul
5.4.3 Rezistențele
5.4.4 Alianța terapeutică
5.4.5 Tratamentul combinat

6. Tratamente în psihiatria dinamică (trad. de Maria Ladea)
Tratamentul informat dinamic în condiții de spitalizare completă și parțială
6.1 O perspectivă istorică
6.2 Principii dinamice în tratamentul spitalizat contemporan
6.2.1 Controlul activ al traumei trăite în mod pasiv
6.2.2 Menținerea atașamentelor
6.2.3 Un strigăt de ajutor
6.2.4 O dorință de transformare
6.3 Clivajul într-un cadru cu mai mulți terapeuți
6.4 Managementul clivajului într-un cadru cu mai mulți terapeuți
6.5 Rolul tratamentului de grup în serviciul de psihiatrie .....175
6.6 Indicații pentru abordarea informată dinamic


Secțiunea II: Abordări dinamice ale tulburărilor din Axa I

7. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu)
7.1 Înțelegerea psihodinamică a schizofreniei
7.2 Abordări terapeutice
7.2.1 Farmacoterapia
7.2.2 Psihoterapia individuală
7.2.3 Psihoterapia de grup
7.2.4 Intervenția familială
7.2.5 Formarea abilităților psihosociale
7.2.6 Tratamentul în spital

8. Tulburările afective (trad. de Camelia Petcu)
8.1 Înțelegerea psihodinamică a depresiei
8.2 Psihodinamica suicidului
8.3 Considerații asupra tratamentului
8.3.1 Rezultatele cercetărilor
8.3.2 Principii de tratament
8.4 Indicații și contraindicații
8.5 Tratamentul pacientului suicidar

9. Tulburările de anxietate (trad. de Camelia Petcu)
9.1 Tulburarea de panică
9.2 Fobiile
9.3 Tulburarea obsesiv-compulsivă
9.4 Tulburarea de stres posttraumatic
9.5 Tulburarea acută de stres
9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizată

10. Tulburările disociative (trad. de Camelia Petcu)
10.1 Considerații generale
10.2 Tulburările disociative
10.2.1 Înțelegere psihodinamică
10.2.2 Considerații asupra tratamentului
10.3 Tulburarea de depersonalizare
10.3.1 Înțelegere psihodinamică
10.3.2 Considerații asupra tratamentului

11. Parafiliile și disfuncțiile sexuale (trad. de Daniela Popa)
11.1 Parafiliile
11.1.1 Înțelegere psihodinamică
11.1.2 Considerații asupra tratamentului
11.2 Disfuncțiile sexuale
11.2.1 Înțelegere psihodinamică
11.2.2 Considerații asupra tratamentului

12. Tulburările datorate utilizării de substanțe și tulburările de comportament alimentar (trad. de Daniela Popa)
12.1 Tulburările datorate utilizării de substanțe
12.1.1 Abordări psihodinamice ale acoolismului
12.1.2 Abordări psihodinamice ale consumului de drog
12.2 Tulburările de comportament alimentar
12.2.1 Anorexia nervoasă
12.2.2 Bulimia nervoasă

13. Demența și alte tulburări cognitive (trad. de Mihaela Dumitrescu)
13.1 Afecțiuni prezente de la naștere: tulburarea hiperkinetică și de deficit de atenție
13.1.1 Înțelegere psihodinamică
13.1.2 Considerații asupra tratamentului
13.2 Afecțiuni cu debut târziu: leziunea cerebrală și demența
13.2.1 Înțelegere psihodinamică
13.2.2 Considerații asupra tratamentului


Secțiunea III: Abordări dinamice ale tulburărilor din Axa II

14. Grupa A. Tulburările de personalitate. Paranoidă, schizoidă și schizotipală (trad. de Daniela Popa)
14.1 Tulburarea de personalitate paranoidă
14.1.1 Înțelegere psihodinamică
14.1.2 Abordări terapeutice
14.1.3 Prevenția violenței
14.2 Tulburările de personalitate schizoidă și schizotipală
14.2.1 Înțelegere psihodinamică
14.2.2 Psihoterapia individuală
14.2.3 Psihoterapia dinamică de grup

15. Grupa B. Tulburări de personalitate. Borderline (trad. de Daniela Popa)
15.1 Evoluția termenului
15.2 Trăsături demografice și evoluția bolii
15.3 Înțelegere psihodinamică și etiologie
15.3.1 Formulări psihanalitice timpurii
15.3.2 Descoperiri empirice
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie
15.4 Tratament
15.4.1 Farmacoterapia
15.4.2 Abordări psihoterapeutice
15.4.3 Tratamentul în spital și în condiții de spitalizare parțială
15.4.4 Terapia familială
15.4.5 Psihoterapia de grup

16. Grupa B. Tulburări de personalitate. Narcisică (trad. de Mihaela Dumitrescu)
16.1 Fenomenologia tulburării de personalitate narcisică
16.2 Înțelegerea psihodinamică
16.3 Abordări terapeutice
16.3.1 Psihoterapia și psihanaliza individuală
16.4 Tulburarea de personalitate narcisică de-a lungul ciclului vieții

17. Grupa B. Tulburări de personalitate. Antisocială (trad. de Mihaela Dumitrescu)
17.1 Epidemiologie
17.2 Înțelegere psihodinamică
17.3 Abordări terapeutice
17.3.1 Tratamentul în spital
17.3.2 Psihoterapia individuală
17.3.3 Perspective asupra prevenției

18. Grupa B. Tulburări de personalitate. Isterică și histrionică (trad. de Daniela Popa)
18.1 Isteric versus histrionic
18.2 Sexul și diagnosticul
18.3 Stilul cognitiv și mecanismele de apărare
18.4 Înțelegere psihodinamică
18.5 Abordări terapeutice
18.5.1 Psihoterapia individuală
18.5.2 Psihoterapia de grup
18.6 Concluzii

19. Grupa C. Tulburări de personalitate. Obsesiv-compulsivă, evitantă și dependentă (trad. de Mihaela Dumitrescu)
19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă
19.1.1 Înțelegere psihodinamică
19.1.2 Considerații psihoterapeutice
19.2 Tulburarea de personalitate evitantă
19.2.1 Înțelegere psihodinamică
19.2.2 Abordări psihoterapeutice
19.3 Tulburarea de personalitate dependentă
19.3.1 Înțelegere psihodinamică
19.3.2 Considerații psihoterapeutice
19.4 Tulburarea de personalitate fără altă specificație (FAS)

Bibliografie generală
Indice

1. Principii de bază ale psihiatriei dinamice

Ar fi mult mai ușor dacă am putea evita pacientul pe măsură ce explorăm tărâmul psihopatologiei; ar fi mult mai simplu dacă ne-am putea limita la examinarea biochimiei și fiziologiei creierului său și la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte străine de experiența noastră imediată sau ca simple variabile în formulele statistice impersonale. Oricât de importante ar fi aceste abordări pentru înțelegerea comportamentului uman, ele singure nu pot dezvălui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea în mintea celuilalt, trebuie să ne scufundăm în mod repetat în șuuoiul asociațiilor si sentimentelor sale; trebuie să fim noi înșine instrumentul care îl sondează.

• John Nemiah, 1961

Psihiatria psihodinamică (denumită și psihiatrie dinamică în acest volum) are un grup heterogen de strămoși, incluzându-i pe Leibniz, Fechner, neurologul Hughlings Jackson și pe Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamică se referă în general la o abordare impregnată de teoria și cunoașterea psihanalitică Teoria psihodinamică modernă a fost deseori considerată ca un model care explică fenomenele psihice drept consecințe ale conflictului. Acest conflict derivă din forțe inconștiente puternice care caută să se exprime și care necesită o monitorizare constantă din partea forțelor care se opun, pentru a le împiedica exprimarea. Aceste forțe care interacționează pot fi conceptualizate (cu o oarecare suprapunere) ca 1) o dorință și o apărare împotriva dorinței, 2) instanțe intrapsihice diferite sau „părți” cu scopuri și priorități diferite sau 3) un impuls în opoziție cu o conștientizare internalizată a cerințelor realității externe.

În ultimele două decenii, psihiatria psihodinamică a ajuns să însemne mai mult decât modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern, orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, să înțeleagă termenul la care ne referim în mod curent ca „model de tip deficit” al bolii. Acest model li se aplică pacienților care, pentru un motiv oarecare legat de dezvoltare, au structuri psihice slăbite sau chiar absente. Această stare compromisă îi împiedică să se simtă întregi și siguri pe ei și, ca rezultat, ei cer răspunsuri disproporționate de la persoanele din mediu pentru a-și menține homeostazia psihologică. Lumea internă, inconștientă, a relațiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Toți pacienții duc cu ei o mulțime de reprezentări psihice diferite, referitoare la aspecte proprii sau ale altora, și multe dintre acestea pot crea modele caracteristice de dificultăți interpersonale. Aceste reprezentări despre sine și ceilalți formează o lume de relații interne de obiect, în mare parte inconștiente.

Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip de psihiatrie separată de corp și influențe socioculturale. Într-adevăr, psihiatria psihodinamică trebuie privită, în zilele noastre, ca inserată în conceptul cuprinzător de psihiatrie biopsihosocială. Progresul extraordinar realizat de genetică și neuroștiințe a întărit în mod paradoxal poziția psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convingătoare decât oricând că o mare parte din viața mintală este inconstientă, că forțele sociale din mediu modelează expresia genelor și că mintea reflectă activitatea creierului. Ne practicăm acum meseria într-o situație de „ambele/și” mai degrabă decât de „ori/ori”. După cum notează Cloninger (2004), împărțirea în modelul biomedical și cel psihosocial a dus la o stagnare a științei sănătății mintale. Psihiatrul orientat dinamic, care neglijează suportul neurobiologic al experienței, este la fel de vinovat de reducționism ca și psihiatrul orientat biologic, care neglijează viața minții.

Mai mult decât orice, psihiatria psihodinamică este un mod de a gândi – nu doar despre pacienții noștri, ci și despre propria persoană în câmpul interpersonal dintre pacient și terapeut. De fapt, pentru a caracteriza esența psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi următoarea definiție: Psihiatria psihodinamică constituie o abordare diagnostică ei terapeutică ce se caracterizează printr-un mod de a gândi atât despre pacient, cât și despre clinician, care include conflictul inconstient, deficitele și distorsiunile structurilor intrapsihice si relațiile interne de obiect și care reuneste aceste elemente cu descoperirile con temporane ale neuroșiiinței. Această definiție reprezintă o provocare pentru clinici anul psihodinamic. Cum poate cineva reuni domeniul minții cu cel al creierului? Psihiatria s-a îndepărtat mult de noțiunea carteziană a dualismului substanței. Recunoaștem că mintea reprezintă activitatea creierului (Andreasen, 1997) și că cele două sunt imposibil de separat. Într-o mare măsură, referințele la minte și creier au devenit un fel de cod pentru diferitele modalități de a gândi despre pacienții noștri și tratamentul acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polarități, ca de exemplu gene versus mediu, medicație versus psihoterapie și biologic versus psiho-social, sunt cu ușurință încadrate adesea în categoriile de creier și minte.

Aceste dihotomii sunt problematice și tind să se destrame atunci când studiem problemele clinice din psihiatrie. Genele și mediul sunt indisolubil conectate în procesul de modelare a comportamentului uman. Experiența blochează funcția de transcripție a anumitor gene, stimulând în același timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum ar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde, modificând funcționarea creierului. Mai mult, a considera psihoterapia ca un tratament pentru „tulburări de origine psihologică” și medicamentele ca tratamente pentru „tulburări biologice sau de origine cerebrală” este în realitate o falsă distincție. Impactul psihoterapiei asupra creierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).

Dacă ne îndepărtăm de această polarizare a minții și creierului și privim pacientul ca o ființă umană într-un context biopsihosocial, ne confruntăm totuși cu următoarea problemă: psihicul și creierul nu sunt identice. Psihicul nostru reflectă cu certitudine activitatea creierului, dar psihicul nu poate fi redus la explicații neuroștiințifice (Edelson, 1988; McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor de rezonanță magnetică nucleară funcțională (fRMN) și de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi în înțelegerea funcționării creierului. Totuși, există un risc inerent al acestor tehnologii dacă echivalăm Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie cerebrală. Tehnologiile de imagistică cerebrală oferă o modalitate convenabilă de a externaliza problemele, spunând că ceva este în neregulă cu „creierul meu”, în loc de a spune că ceva este în neregulă cu „mine” (Dumit, 2004). Așa cum notează Pietrini (2003): „Ca clinicieni, nu trebuie să uităm niciodată că mintea umană se poate exprima printr-un lanț de procese moleculare, dar ea nu este doar o problemă de molecule” (p. 1908).

Dacă suntem de acord că mintea și creierul nu sunt identice, care este diferența? Pentru a începe, creierul poate fi observat din perspectiva unei a treia persoane. Poate fi scos din cutia craniană și cântărit la autopsie. Poate fi disecat și examinat la microscop. Mintea, pe de altă parte, nu se bazează pe percepție și deci nu poate fi cunoscută decât dinăuntru. Mintea este personală. În loc să recurgă la un model depășit de dualism al substanței, psihiatrii și neurocercetătorii contemporani utilizează frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest tip de dualism acceptă că există două căi diferite de a cunoaște sau a înțelege, care impun două tipuri diferite de explicații. Un tip de explicație este la persoana întâi și psihologic, pe când celălalt tip este la persoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordări nu oferă o explicație completă prin ea însăși. Pentru a complica și mai mult lucrurile, după cum arată Damasio (2003), „conștiința și psihicul nu sunt sinonime” (p. 184). Într-o varietate de condiții neurologice, dovezi abundente demonstrează că procesele psihice continuă, deși conștiința este afectată.

Pag. 21 – 23