Psihiatrie, psihanaliză și noua biologie a minții

De asemenea, autorul american insistă asupra potențialului neuroștiințelor în a modifica ideile psihanalitice despre inconștient și anxietate. În acest scop, psihiatrul ameri­can propune ingenioase modele experimentale (incluzând celebrul melc de mare Aplysia) și teoretice (referitoare la dezvoltarea și plasticitatea sinaptică) pentru o mai bună înțelegere a proceselor moleculare și genetice, care stau la baza învățării, a memoriei de lungă și de scurtă durată, a atașamentului și a fobiilor. Cartea include o serie de comentarii succinte ale unor experți din domeniu, toate subliniind vizionarismul lui Kandel. Ingeniosul psihiatru schițează o imagine seducă­toare despre viitorul comun al psihiatriei, psihoterapiei și al biologiei minții, oferind o lectură captivantă pentru toți specialiștii din aceste domenii.

Eric R. Kandel (n. 1929) este neuropsi­hiatru și profesor la Universitatea de Medicină din Columbia. Este recunoscut pentru cercetările fundamentale asupra neurofiziologiei memoriei, fiind coautor la clasicul tratat Principiile neuroștiinței.

Cuvânt-înainte -- Herbert Pardes, M.D.
Introducere
Capitolul 1. Psihoterapia și sinapsa singulară. Impactul gândirii psihiatrice asupra cercetării neurobiologice -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de Judith L. Rapoport, M.D.
Capitolul 2. Un nou cadru intelectual pentru psihiatrie -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de Thomas R. Insel, M.D.
Capitolul 3. Biologia și viitorul psihanalizei. Un nou cadru intelectual pentru psihiatrie — o revizuire -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de Arnold M. Cooper, M.D.
Capitolul 4. De la metapsihologie la biologia moleculară. Explorări asupra naturii anxietății -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de Donald F. Klein, M.D. și Joseph LeDoux, Ph.D.
Capitolul 5. Neurobiologia și biologia moleculară. A doua întâlnire -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de Eric J. Nestler, M.D., Ph.D.
Capitolul 6. Neuroștiințele. Un secol de progres și misterele neelucidate -- Thomas D. Albright, Ph.D., Thomas M. Jessell, Ph.D., Eric R. Kandel, M.D., Michael I. Posner, Ph.D., Cu un comentariu de Steven E. Hyman, M.D.
Capitolul 7. Biologia moleculară a stocării mnezice. Un dialog între gene și sinapse -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de Charles F. Zorumski, M.D.
Capitolul 8. Genele, creierul și înțelegerea de sine. Aspirația biologiei către un nou umanism -- Eric R. Kandel, M.D., Cu un comentariu de John M. Oldham, M.D.
Postfață
Colaboratori
Indice de termeni

CAPITOLUL I

Psihoterapia și sinapsa singulară

Impactul gândirii psihiatrice asupra cercetării neurobiologice

Eric R. Kandel, M.D.

Titlul acestei prelegeri este în cel mai bun caz prematur și, foarte probabil, exagerat, însă l-am adoptat din două motive. În primul rând, doresc să subliniez tensiune a perpetuă ce există pe teritoriul psihiatriei între explicațiile de factură biologică și cele de factură psihologică ale comportamentului. În al doilea rând, vreau să iau în discuție ideea simplistă, dar poate utilă, că nivelul ultim de rezoluție pentru înțelegerea mecanismului de funcționare al intervenției psihoterapeutice este identic cu nivelul la care încercăm în prezent să înțelegem mecanismul de funcționare al intervenției psihofarmacologice – nivelul celulelor nervoase individuale și al legăturilor sinaptice dintre ele.

Mă voi referi la a doua chestiune ceva mai târziu. Mai întâi aș vrea să iau în discuție tensiune a de pe teritoriul psihiatriei. Deși această tensiune există de mult și este aproape universală, m-am confruntat cu ea pentru prima oară în anul 1960, când am intrat în programul de rezidențiat de la Centrul de Sănătate Mentală din Massachusetts. Privind în jurul meu, m-a izbit faptul că seria de rezidenți din care făceam parte, un grup foarte agreabil și inteligent, era totuși radical divizată în privința unei chestiuni de bază: măsura în care se accepta că actuala concepție psihanalitică despre psihic oferă cadrul conceptual adecvat pentru activitatea psihiatrică viitoare. În această chestiune eram împărțiți în două grupuri: pragmaticii și idealiștii. Rezidenții pragmatici, mulți dintre ei atrași de aspectele omenești și existențiale ale perspectivei psihanalitice, considerau concepția psihanalitică despre psihic oarecum vagă, dificil de confirmat (sau de discreditat) și, ca atare, cu puteri limita te. Pragmaticii tânjeau după cunoștințe mai substanțiale și erau atrași de noi moduri de gândire. Mulți erau atrași în special de biologie. Spre deosebire de ei, majoritatea rezidenților idealiști erau prea puțin interesați de biologi a creierului, care, considerau ei, promisese mult psihiatriei, însă oferise puțin. După idealiști, viitorul psihiatriei stătea nu în simpla elaborare a unui corpus de cunoștințe mai bun, ci în formarea de terapeuți mai buni – terapeuți calificați să ofere tratament mai eficient unor pacienți cu tulburări profunde. Se înțelege de la sine că această distincție este trasată prea apăsat. Mulți dintre rezidenți susțineau atunci, și probabil că susțin și acum, aspecte ale ambelor concepții. însă distincția atrage totuși atenția asupra unei tensiuni fundamentale, a unei diferențe în materie de concepție despre lume ce exista în lumea psihiatrică din jurul nostru, precum și în noi înșine. Cred că, la acea vreme, cei mai
mulți dintre noi eram pur și simplu incapabili să apreciem două aspecte ale relației între biologie și psihiatrie: nu apreciam faptul că relația conflictuală între biologie și psihiatrie nu este unică, ci caracterizează interacțiunea dintre domenii științifice înrudite îndeaproape, și nu știam că în alte domenii ale științei această relație a ajutat deseori la progresul cunoașterii. Oamenii abandonează uneori, însă disciplinele științifice înrudite profită de regulă și merg mai departe.

Așa cum au arătat mai mulți cercetători ai metodelor științifice, cel mai recent, E.O. Wilson (1977), pentru majoritatea disciplinelor-părinte există în științe o antidisciplină. Antidisciplina generează tensiune creativă la nivelul disciplinei-părinte prin faptul că pune sub semnul întrebării precizia metodelor acesteia și afirmațiile ei. Spre exemplu, pentru propria mea disciplină-părinte, neurobiologia celulară, există la un nivel mai fundamental antidisciplina biologiei moleculare, iar pentru biologia moleculară există la un nivel mai fundamental chim ia structurală (fizică). În acest context este limpede că neurobiologia e noua antidisciplină ale cărei discipline-părinte sunt psihologia în general și psihiatria în particular.

Spun antidisciplină „nouă” deoarece, așa cum cunoașterea înregistrează progrese și disciplinele științifice suportă modificări, același lucru se întâmplă și cu disciplinele care le înrâuresc. În perioada cuprinsă între 1920 și 1960, principalul impuls intelectual al psihiatriei a venit de la psihanaliză. În această etapă, cele mai puternice antidiscipline ale ei au fost filosofia și științele sociale (Hook, 1959). Începând din 1960, psihiatria a (re)început să-și găsească principala provocare intelectuală pe terenul biologiei, rezultatul fiind acela că neurobiologia a fost împinsă pe poziția de nouă antidisciplină a psihiatriei. Neurobiologia modernă a avut primul impact asupra psihiatriei atunci când a furnizat cunoștințe despre acțiunile medicamentelor psihoterapeutice. Însă cei mai mulți dintre noi credem că acesta e doar începutul și că, în viitorul apropiat, neurobiologia va aborda o chestiune de importanță mai generală, fundamentală: biologia proceselor psihice umane. Totuși, biologii au mare nevoie de îndrumare în ce privește funcțiile psihice. Acesta este punctul în care psihiatria, în calitate de călăuză și profesor al antidisciplinei sale, poate aduce o contribuție deosebit de valoroasă în neurobiologie. Psihologia și psihiatria pot să clarifice și să definească pentru biologie funcțiile psihice care trebuie studiate dacă vrem să ajungem la o înțelegere semnificativă și complexă a biologiei psihicului omenesc.

Date fiind puterea potențială a neurobiologiei și viziune a psihiatriei, am putea foarte bine să ne întrebăm de ce nu a fost viabil și mai devreme acest tip de complementaritate. Răspunsul la această întrebare este surprinzător de simplu. Până nu demult, ramurile relevante ale biologiei – etologia și neurobiologia – au fost pur și simplu insuficient de mature, tehnic sau filosofic, pentru a aborda probleme de ordin superior legate de procesele psihice. La nivelul corespunzător de rezoluție, adică la nivelul celular, neurobiologia a devenit abia recent capabilă de a înfăptui pentru psihologie și psihiatrie ceea ce au înfăptuit în mod tradițional alte antidiscipline pentru disciplinele lor părinte: să lărgească și să clarifice disciplina prin punerea la dispoziție a unui nou nivel de înțelegere mecanicistă.

Mă grăbesc să subliniez că nu mă refer aici la o „înlocuire”. Așa cum a arătat Wilson, antidisciplina are de regulă un obiect mai îngust decât disciplina-părinte corespondentă. Antidisciplina poate fi capabilă să-și revitalizeze și să-și reorienteze disciplina-părinte. Ea obligă la crearea unui set nou de abordări, a unor noi metodologii și la noi intuiții, însă nu oferă un cadru conceptual mai larg și mai coerent, nici nu produce paradigme mai bogate. Deși neurobiologia poate să ofere revelații esențiale cu privire la psihicul uman, psihologia și psihanaliza au, potențial, mai multă profunzime în ce privește conținutul. Postulatele pragmatice ale neurobiologiei, deși sunt mai satisfăcătoare științific, au considerabil mai puțin sens existențial decât postulatele idealiste ale psihiatriei. Dacă neurobiologia se ridică la înălțimea sarcinii, este probabil că științele minții vor absorbi tehnicile și ideile relevante generate de neurobiologie și, după absorbirea lor, vor merge mai departe.

Tocmai această dihotomie între antidisciplină și disciplina-părinte sugerează cum pot interacționa cel mai rodnic cele două discipline. În această interacțiune, psihiatria are rol dublu. Pe de o parte, trebuie să caute răspunsuri la întrebări pe propriul ei teren – întrebări legate de diagnosticarea și tratarea tulburărilor psihice. Pe de altă parte, psihiatria trebuie să pună întrebările la care să răspundă antidisciplina ei. După părerea mea, una dintre puterile psihologiei și ale psihiatriei constă în perspectiva lor și, mai presus de toate, în paradigmele lor, în concepțiile lor specifice cu privire la anumite variabile intercorelate.

Aș dori să mă refer la interacțiune a sinergică între psihiatrie și biologie descriind două paradigme pe care le-au definit psihologia și psihiatria pentru neurobiologie și care sunt abordate în prezent la nivel celular: efectele anumitor tipuri de privare socială și senzorială la începutul vieții asupra dezvoltării ulterioare, respectiv mecanismele învățării.

Aceste două clase de studii sunt paradigmatice în mai multe privințe. În termeni pur comportamentali, aceste studii reprezintă genul de probleme pe care științele comportamentale în general și psihiatria în particular trebuie să le rezume și să le aducă în atenția neurobiologiei. În plus, studiile sunt iriteresante din punct de vedere metodologie fiindcă ilustrează cum trebuie să fie simplificate și redefinite modelele comportamentale, astfel încât să poată fi abordate eficient la niveluri tot mai mecaniciste.

Privarea in prima copilărie

„O serie de experimente mergând de la cele complexe, pe sugari, până la cele simple, pe animale de laborator, au evidențiat existența unui set de stadii critice pentru dezvoltarea psihică normală. În aceste stadii, subiectul trebuie să interacționeze cu un mediu social și perceptiv normal pentru ca dezvoltarea să decurgă normal. Dacă animalele și ființele umane nu sunt crescute în primul an (sau mai mult) în ceea ce psihanalistul Heinz Hartmann (1958) a numit pentru prima oară „mediul relativ previzibil”, dezvoltarea socială și senzorială ulterioară este perturbată, uneori dezastruos.

înainte de a se efectua studii formale asupra privării de mamă, antropologii și clinicienii au cules câteva exemple accidentale de izolare socială. Din când în când au fost descoperiți copii care trăiau într-un pod sau beci, cu contacte sociale minime, care petreceau poate doar câteva minute pe zi cu un îngrijitor, o dădacă sau un părinte. Deseori, copiii care au suferit astfel de privațiuni în prima copilărie sunt ulterior incapabili de vorbire și lipsiți de reactivitate socială. Totuși, este greu de analizat ce anume a mers prost în cazul acestor copii. De multe ori nu se știe dacă nu cumva copilul a avut un retard psihic grav de la bun început. În plus, nu se cunosc natura și gradul izolării sociale. S-au dobândit însă mai multe informații despre izolare din studiile asupra copiilor crescuți în instituții publice.

Într-o serie clasică de studii, psihanalistul Rene Spitz a comparat dezvoltarea sugarilor crescuți într-un orfelinat pentru copii abandonați cu dezvoltarea sugarilor crescuți într-un cămin aferent unei închisori de femei (Spitz, 1945, 1946; Spitz și Wolf, 1947). Ambele instituții erau destul de curate și ofereau hrană și îngrijire medicală suficient de bune. Bebelușii din cămin erau îngrijiți de mamele lor. Fiindcă se aflau la închisoare, departe de familie, mamele tindeau să-și reverse afecțiunea asupra sugarilor în intervalul petrecut zilnic împreună. Prin contrast, în orfelinat, sugarii erau îngrijiți de asistente, fiecare dintre acestea răspunzând de șapte copii. Ca urmare, bebelușii din orfelinat
aveau mult mai puțin contact cu alte ființe umane decât cu cele din cămin. Cele două instituții se mai deosebeau și în altă privință. În cămin, pătuțurile erau deschise și sugarii puteau să urmărească activitatea din salon. Puteau să vadă alți bebeluși jucându-se, să observe mamele și angajatele văzându-și de treburi. În orfelinat, zăbrelele pătuțului erau acoperite cu cearșafuri care îi împiedicau pe sugari să vadă în afară și, astfel, le reduceau drastic mediul senzorial. Pe scurt, copiii din orfelinat trăiau în condiții de privare senzorială și socială.

Spitz a urmărit câte un grup de sugari din cele două instituții, de la naștere, pe parcursul primilor ani de viață. După primele patru luni de viață, copiii din orfelinat au obținut scoruri mai mari decât cei din cămin la câțiva indicatori de dezvoltare. Această diferență i-a arătat lui Spitz că factorii genetici nu îi favorizau pe sugarii din cămin. În continuare, opt luni mai târziu, la sfârșitul primului an de viață, copiii din orfelinat rămăseseră mult în urma celor din cămin și apăruseră sindroame pe care Spitz le-a numit, la fel ca Eckstein-Schlossmann (1926) înaintea lui, „hospitalism” (acum numite cel mai adesea „depresie anaclitică”). Copiii erau închiși în ei, manifestau prea puțină curiozitate și veselie și erau foarte vulnerabili la infecții. În al doilea și al treilea an de viață, când copiii din cămin mergeau și vorbeau ca niște copii crescuți în familii, cei din orfelinat aveau întârzieri de dezvoltare și prezentau reacții încetinite la stimulii externi. Numai doi dintre cei 26 de copii din orfelinat știau să meargă, doar aceștia doi vorbeau cât de cât și chiar și ei știau să spună doar câteva cuvinte. La această vârstă, copiii normali sunt destul de agili, au un vocabular de sute de cuvinte și pot să alcătuiască propoziții (Bloom, 1970).

Deși studiile lui Spitz au fost criticate pentru lipsa de rigoare metodologică (Pinneau, 1955), mai multe aspecte ale studiilor au fost confirmate (Bowlby, 1975; Dennis, 1960; Engel și Reichsman, 1956; Provence și Lipton, 1962). Spre exemplu, într-un studiu desfășurat într-un orfelinat din Teheran în care stimularea socială și cea senzorială erau minime, Dennis (1960) a constatat că 60% dintre copiii de doi ani nu erau capabili să stea în șezut fără ajutor și 85% dintre copiii de patru ani încă nu mergeau singuri. Așadar, studiile lui Spitz sunt o piatră de hotar; ele definesc o paradigmă care a fost studiată în mod repetat și profitabil de atunci încoace.

Următorul pas a constat în elaborarea unui model animal al izolării sociale a sugarului. Acest pas a fost făcut întâmplător de Margaret și Harry Harlow, doi psihologi de la Universitate a din Wisconsin. Într-o încercare de a crește o serie de maimuțe rezistente și sănătoase pentru munca experimentală, soții Harlow au despărțit puii de maimuță de mamele lor la câteva ore după naștere, pentru a le hrăni cu un lapte praf special și a le crește cu precauții igienice speciale. Maimuțele nou-născute erau hrănite zilnic prin mecanisme cu telecomandă și observate prin oglinzi unidirecționale. Maimuțele crescute în izolare timp de un an s-au dovedit a avea deficiențe sociale și psihice grave. La înapoierea în colonie, maimuța crescută în izolare nu se juca împreună cu celelalte, iar puricatul și celelalte interacțiuni sociale erau minime. Când era atacată, maimuța nu se apăra. O mare parte din activitatea sa era dirijată spre sine și consta în acte de manipulare manuală și orală și de automutilare, cum ar fi roaderea degetelor de la mâini și picioare. De asemenea, tinde a să se ghemuiască într-un colț și să se legene înainte și înapoi într-o manieră ce amintea de copiii autiști. Când au atins maturitatea sexuală, aceste maimuțe nu s-au împerecheat, iar cele câteva femele mature care au fost inseminate artificial și-au ignorat puii. Această deteriorare socială și psihică profundă a fost rezultatul a doar șase luni de izolare totală în timpul primilor ani de viață. Perioadele comparabile de izolare survenite mai târziu au avut prea puține efecte asupra comportamentului social. Aceste constatări sugerează că la maimuțe, la fel ca la ființele umane, există o perioadă critică pentru dezvoltarea socială (Harlow, 1958; Harlow et al., 1965; Suomi și Harlow, 1975).

În continuare, soții Harlow au încercat să afle ce ingrediente trebuie introduse în experiența izolării pentru a preîntâmpina apariția sindromului izolării. Au constatat că, dacă dădeau maimuței izolate o mamă-surogat, un manechin de lemn îmbrăcat în pânză, acest lucru declanșa comportamentul de agățare al puiului, însă era insuficient pentru apariția comportamentului social normal. Dezvoltarea socială se realiza normal numai dacă, pe lângă mama-surogat, maimuța izolată avea contact timp de câteva ore pe zi cu alt pui de maimuță care-și petrecea restul zilei în colonia de maimuțe. Recent, Suomi și Harlow (1975) au descoperit că uneori sindromul poate fi eliminat în întregime de anumiți psihoterapeuți-maimuță – maimuțe cu anumite trăsături de caracter. Totuși, spre deosebire de trăsăturile stimulate de dr. Semrad la rezidenții săi, printre caracteristicile unei maimuțe-psihoterapeut de succes se numără urmărirea încăpățânată și agresivă, insistența în a continua interacțiune a cu maimuța retrasă social, până când, cu chiu, cu vai, maimuța izolată reacționează, după șase luni de „terapie”, dând semne de însănătoșire.

Chiar și priva rea senzorială limitată are consecințe dramatice, dezvăluite inițial tot prin studii clinice. În 1932, von Senden a rezumat literatura existentă despre copiii născuți cu cataracte congenitale care au fost îndepărtate la vârste mult mai mari. Cataractele i-au privat pe acești copii de experiența vizuală a tiparelor, însă le-au permis să vadă lumina difuză. Fiind testați după îndepărtarea cataractelor în adolescență sau mai târziu, nu puteau să discrimineze bine tiparele. Au învățat rapid să recunoască culorile, însă aveau doar o capacitate limitată în a diferenția formele. Unii au avut nevoie de luni întregi pentru a deosebi un pătrat de un cerc. Alții nu au învățat niciodată să recunoască oameni pe care îi vedeau zilnic (Wertheimer, 1951).

Rezultate similare au fost obținute ulterior la maimuțe de către Austin Riesen și colegii săi, care au crescut în întuneric cimpanzei nou-născuți. La vârsta de 3-4 luni, cimpanzeul normal învață cu ușurință să diferențieze stimulii vizuali și prietenii de străini (Riesen, 1958). Puiul de cimpanzeu își recunoaște îngrijitorul și îl întâmpină bucuros, dar are reacții de teamă și evitare față de străini. Un cimpanzeu crescut pe întuneric mai bine de un an și plasat apoi într-un mediu normal nu învață cu ușurință să recunoască și să evite obiecte și nu poate să diferențieze liniile verticale de cele orizontale. Animalul învață să deosebească prietenul de dușman numai după săptămâni de trai într-un mediu normal. Aceste reacții anormale sunt cauzate nu doar de lipsa de stimulare senzorială la începutul vieții, ci și de lipsa tiparelor de

Pag. 31 – 37