Selecție din opera unui maestru al terapiei și al povestirii

Pariul faimosului psihiatru american este să cucerească cititorii de ficțiune cu intuițiile sale psihologice aplicate scrierilor unui Hemingway sau Nietzsche, dar și să trezească interesul practicienilor față de relevanța narațiunii în procesul terapeutic (așa cum se vede din ineditul jurnal de terapie Cu fiecare zi mai aproape).

Cititorii pot urmări o carieră de peste 30 de ani de-a lungul unor pasaje din cărți consacrate, la care se adaugă o serie de eseuri și comentarii care pun opera lui Yalom în context și subliniază relațiile nebănuite dintre ficțiune și psihoterapie. Indiferent de gen – academic sau romanesc –, Yalom scrie într-un stil clar și plin de vervă, observându-și personajele prin lentila psihoterapeutică, sensibilă la grijile fundamentale ale omului, dar și la granița veșnic schimbătoare dintre realitate și imaginație.

9     Notă asupra traducerii

11    Introducere

15    Partea 1. Terapia de grup

17    Capitolul. Factorii terapeutici: ce anume vindecă

44    Capitolul 2. Terapeutul lucrând în dimensiunea aici-și-acum

73    Capitolul 3. Terapia de grup cu grupuri specializate

Pacienți spitalizați, pacienți dependenți de alcool, bolnavi în stadii terminale, îndoliați

137 Partea a II-a. Psihoterapia existențială

139 Capitolul 4. Cele patru griji fundamentale
151 Capitolul 5. Moarte, angoasă și psihoterapie

213 Partea a III-a. Despre scris

215 Capitolul 6. Literatura ghidează psihologia
Viniete literare

224 Capitolul 7. Psihologia ghidează literatura
„Ernest Hemingway: o abordare psihiatrică”

241 Capitolul 8. Drumul de la psihoterapie la ficțiune

Viniete psihoterapeutice

297 Capitolul 9. Romanul cu mize pedagogice
328 Capitolul 10. Romanul psihologic

377 Note

Factorii terapeutici

Cum ajută clienții terapia de grup? Poate că este o întrebare naivă. Însă dacă îi putem răspunde cu un anumit grad de precizie și siguranță, atunci vom avea la dispoziție un principiu de organizare central, cu ajutorul căruia vom putea aborda cele mai controversate și supărătoare probleme din psihoterapie. Propun ipoteza că schimbarea în terapie este un proces de o complexitate enormă, ce apare din interacțiunile complicate ale experiențelor umane, la care mă voi referi în continuare prin denumirea de „factori terapeutici”. Distincțiile dintre factorii prezentați sunt arbitrare. Cu toate că îi discut separat, ei sunt interdependenți și nici nu pot fi întâlniți, nici nu funcționează separat. Păstrând în minte faptul că factorii terapeutici sunt constructe arbitrare, îi putem vedea ca oferindu-i studentului-cititor o hartă cognitivă. Această grupare a factorilor terapeutici nu este bătută în cuie, alți clinicieni și cercetători au descris alte grupuri specifice de factori, de asemenea arbitrare. Niciun sistem explicativ nu poate cuprinde în totalitate întreaga terapie.

Inventarul factorilor terapeutici pe care îl propun rezultă din experiența mea clinică, din experiența clinică a altor terapeuți, din punctele de vedere ale pacienților tratați cu succes în terapia de grup, precum și din cercetări sistematice relevante. însă niciuna dintre aceste surse nu este dincolo de îndoială; nici membrii grupului, nici conducătorii grupului nu sunt pe deplin obiectivi, iar metodologia noastră de cercetare este deseori nerafinată și inaplicabilă.

De la terapeuții de grup obținem un inventar de factori terapeutici cu o paletă extrem de variată de nuanțe, inconsistent intern. în niciun caz terapeuții nu sunt observatori dezinteresați sau imparțiali, ei investesc timp și energie considerabile în stăpânirea unei anumite abordări terapeutice. Răspunsurile lor vor fi determinate în mare măsură de școala căreia îi aparțin. Chiar în rândul terapeuților care împărtășesc o ideologie comună și vorbesc aceeași limbă poate exista o lipsă de consens cu privire la motivele îmbunătățirii stării clienților. Istoria psihoterapiei abundă în vindecători eficienți, însă nu din motivele pe care aceștia le invocau. Alteori noi, terapeuții, ne retragem nedumeriți. Cine nu a avut un pacient care să fi făcut progrese majore din motive cu totul și cu totul obscure?

La sfârșitul terapiei, membrii grupului pot furniza date despre factorii terapeutici care au fost de cel mai mare și cel mai mic ajutor. însă știm că astfel de evaluări vor fi incomplete, iar acuratețea lor va fi limitată. Este oare posibil ca membrii grupului să se centreze în principal pe factori superficiali și astfel să neglijeze anumite forțe curative, care ar fi dincolo de capacitatea lor de conștientizare? Vor fi răspunsurile acestora neinfluențate de o multitudine de factori dificil de controlat? Este cu totul posibil, de exemplu, ca opiniile lor să fie distorsionate de natura relației cu terapeutul sau cu grupul. (O echipă de cercetare a demonstrat că atunci când pacienții erau intervievați la patru ani după încheierea terapiei, erau mult mai apți să comenteze aspectele nefolositoare sau dăunătoare ale experienței lor de grup decât dacă erau intervievați imediat după încheierea terapiei.)’

De asemenea, cercetările au arătat, de exemplu, că factorii terapeutici valorizați de către membrii grupului pot varia surprinzător de mult față de cei menționați de terapeuți sau de observatorii de grup. Mai mult, o varietate de factori ce produc confuzii influențează evaluarea factorilor terapeutici realizată de client: de exemplu, durata tratamentului și nivelul funcționării clientului, tipul de grup (cu pacienți spitalizați, nespitalizați, în centru de zi, terapie de scurtă durată)’, vârsta și diagnosticul clientului”, ideologia conducătorului de grup”. Un alt factor care îngreunează căutarea factorilor terapeutici comuni este gradul în care membrii diferitelor grupuri percep și trăiesc un același eveniment în moduri diferite”, Orice experiență dată poate fi importantă, îi poate ajuta pe unii și poate fi neimportantă sau chiar dăunătoare pentru alții.

În ciuda acestor limitări, rapoartele clienților reprezintă o sursă bogată de informații, relativ nefolosită. Până la urmă este experiența lor, numai a lor și cu cât ne îndepărtăm mai mult de experiența clienților, cu atât sunt concluziile noastre mai bazate pe deducții. Cu siguranță există aspecte ale procesului de schimbare pe care un client nu le conștientizează, dar asta nu implică faptul că ar trebui să ignorăm ceea ce au de spus clienții.

Pe lângă punctele de vedere ale terapeuților și rapoartele clienților există și o a treia metodă importantă de evaluare a factorilor terapeutici: abordarea prin cercetare sistematică. Cea mai uzuală strategie de cercetare este aceea de a corela variabilele din cursul terapiei cu rezultatele terapiei. Descoperind care dintre variabile este semnificativ corelată cu rezultate de succes, se poate stabili o bază rațională de la care să se poată începe schițarea factorilor terapeutici. Însă există multe probleme inerente ale acestei abordări: măsurarea rezultatelor terapiei reprezintă o arie confuză a metodologiei, iar selecția și măsurătorile variabilelor din cursul terapiei sunt la fel de problematice. (De obicei, acuratețea măsurătorilor este direct proporțională cu trivialitatea variabilei. De exemplu, este ușor să măsurăm o variabilă precum „activitatea verbală” – numărul de cuvinte rostite de fiecare client. Dar este extraordinar de dificil să examinăm insightul: putem măsura incidența frazelor interpretative ale terapeutului, dar cum putem determina când acestea vor avea cu adevărat o noimă pentru client?)

Am folosit toate aceste metode pentru a obține factorii terapeutici discutați în această carte. Totuși, nu consider definitive aceste concluzii; mai degrabă le propun ca explicații provizorii care pot fi testate și aprofundate de alți cercetători clinicieni. Din punctul meu de vedere, sunt satisfăcut, pentru că derivă din cele mai bune date disponibile în acest moment și pentru că ele constituie baza unei abordări eficiente a terapiei.

Inocularea speranței

Inocularea și menținerea speranței sunt cruciale în orice psihoterapie. Nu numai că speranța este necesară pentru a păstra clientul în terapie astfel încât ceilalți factori terapeutici să aibă efect, ci și credința în modalitate a de tratament poate fi în sine un factor terapeutic eficient. Câteva studii au demonstrat că așteptări mari ale ajutorului înainte de începerea terapiei corelează semnificativ cu rezultate pozitive ale terapiei”. De asemenea, să nu uităm de numărul mare de date care documentează eficacitate a vindecării prin credință și a tratamentului placebo – terapii mediate în întregime prin speranță și convingere.

Terapeuții de grup pot profita de avantajele acestui factor, făcând tot ce se poate pentru a crește convingerea și încrederea clienților în eficiența modului de terapie de grup. Această sarcină începe înainte de demararea grupului, în orientarea pregrup, în care terapeutul întărește așteptările pozitive, corectează ideile preconcepute negative și prezintă o explicație lucidă și puternică a calităților unei vindecări terapeutice.

Terapia de grup nu utilizează doar efectele ameliorative generale ale așteptărilor pozitive ale clientului, ci beneficiază și de o sursă de speranță ce ține exclusiv de formatul psihoterapiei de grup. Invariabil, grupurile conțin indivizi care se află în puncte diferite ale unui continuum adaptare-colaps. Astfel, fiecare membru al grupului intră considerabil în contact cu ceilalți membri – deseori indivizi cu probleme similare – a căror stare s-a îmbunătățit ca rezultat al terapiei. Deseori, la sfârșitul terapiei de grup, am auzit clienții remarcând cât de important a fost pentru ei să observe îmbunătățirea situației celorlalți.

Cercetările au arătat că este de o importanță vitală ca terapeuții să creadă în ei înșiși, precum și în eficacitatea grupului lor”. Eu cred cu sinceritate că sunt capabil să ajut orice client motivat care este dispus să lucreze în grup cel puțin șase luni. În ședințele individuale preliminare le împărtășesc clienților această convingere și încerc să le inspir și lor optimismul meu.

Multe dintre grupurile de autoajutorare pun un accent deosebit pe inocularea speranței”. O mare parte a întâlnirilor din Recovery Inc. (pentru foștii sau actualii pacienți psihiatrici) și Alcoolicii Anonimi este dedicată mărturisirilor. La fiecare întâlnire, membrii ai Recovery Inc. relatează despre incidentele potențial stresante în care au evitat tensiune a aplicând metodele Recovery Inc., iar membrii Alcoolicilor Anonimi care au avut succes își spun istoriile prăbușirii și salvării lor de către AA. Unul dintre punctele de mare forță ale Alcoolicilor Anonimi este faptul că liderii acestui grup sunt toți foști alcoolici – surse de inspirație pentru ceilalți. La fel, programele de tratament ale abuzului de droguri trezesc de obicei speranța în participanți folosind dependenți de droguri recuperați ca lideri ai grupurilor. Prin contactul cu cei care au pășit pe același drum și s-au putut întoarce, membrii sunt inspirați, iar așteptările cresc.

Universalitatea

Multe persoane încep o terapie cu gândul neliniștitor că sunt unice în nenorocirea lor, că doar ele au anumite probleme, gânduri, impulsuri sau fantasme inacceptabile sau înspăimântătoare. Desigur, există un miez de adevăr în această noțiune, atâta timp cât cei mai mulți clienți au avut parte de o constelare neobișnuită de tensiuni severe de-a lungul vieții și sunt periodic inundați de material înspăimântător, infiltrat din inconștient.

Într-o anumită măsură, acest lucru este adevărat pentru fiecare dintre noi, dar mulți clienți, din cauza izolării sociale extreme, au un sentiment puternic al unicității. Dificultățile lor interpersonale exclud posibilitatea unei intimități profunde. În viața cotidiană nu află despre sentimentele și experiențele analoage ale celorlalți, nici nu își oferă lor înșiși oportunitatea de a avea încredere în ceilalți și, în cele din urmă, de a fi acceptați și validați de ei.

În grupul de terapie, mai ales în fazele de început, infirmare a sentimentelor de unicitate ale unui client este o puternică sursă de ușurare. După ce îi aud pe ceilalți dezvăluind probleme similare cu ale lor, clienții raportează că s-au simțit mult mai în contact cu lumea, descriind procesul ca pe o experiență de tipul „bun venit în rasa umană”. Spus simplu, fenomenul își găsește expresia în clișeul „Suntem toți în aceeași barcă” sau, mai cinic, „Suferința adoră compania”.

Nu există faptă omenească sau gând care să se afle în întregime în afara experienței altor oameni. Am ascultat membri ai grupului dezvăluind acte ca incestul, tortura, tâlhăria, delapidare a, omorul, tentativele de suicid, precum și fantasme cu o natură mai îngrozitoare chiar. În mod invariabil, am observat ceilalți membri ai grupului apropiindu-se și preluând aceste acte ca și cum ar aparține sferei interioare a propriilor posibilități, deseori urmând calea destăinuirii, deschisă de curajul sau încrederea unui membru al grupului. Cu mult timp în urmă, Freud nota că cele mai de neclintit tabuuri (împotriva incestului sau patricidului) au fost construite exact din cauză că aceste impulsuri sunt parte componentă a naturii celei mai profunde a ființei umane.

Însă această formă de ajutor nu se limitează la terapia de grup. Universalitatea joacă un rol și în terapia individuală, cu toate că în acest format există o oportunitate mai mică pentru validarea consensuală atunci când terapeuții aleg să-și restrângă gradul de transparență personală. În timpul propriei mele analize de 600 de ore am avut o întâlnire personală frapantă cu factorul terapeutic al universalității. S-a întâmplat când mă aflam în mijlocul descrierii unor sentimente extrem de ambivalente față de mama. Eram foarte tulburat de faptul că, în ciuda puternicelor sentimente pozitive pe care le aveam pentru ea, eram asaltat de dorința ca ea să moară, în timp ce mă aflam în poziția de a moșteni o parte din averea ei. Analista mea a răspuns simplu: „Acesta pare a fi modul în care suntem construiți”. Acea afirmație directă nu numai că mi-a oferit o considerabilă ușurare, dar mi-a dat posibilitatea de a-mi explora ambivalența în mare profunzime.

În ciuda complexității problemelor umane, anumiți numitori comuni ai indivizilor sunt evidenți, iar membrii unui grup terapeutic vor percepe rapid similaritățile pe care le au unul cu altul. Un exemplu ilustrativ: timp de mulți ani am rugat membrii grupurilor T să se implice într-o sarcină „strict confidențială” în care erau rugați să scrie, anonim, pe o bucată de hârtie unul dintre lucrurile

Pentru care ar avea cea mai mică tendință de a le împărtăși grupului. Secretele s-au dovedit a fi uimitor de similare, cu câteva teme majore predominante. Cel mai comun secret este convingerea profundă a unei inadecvări fundamentale – sentimentul că este o persoană fundamental incompetentă, că drumul său în viață e o cacealma. Următorul ca frecvență este un sentiment profund al alienării interpersonale – că, în ciuda aparențelor, nu poate să iubească și să aibă grijă cu adevărat de o altă persoană. A treia categorie de răspunsuri frecvente este reprezentată de un fel sau altul de secret sexual. Aceste neliniști principale ale nonclienților sunt calitativ identice cu ale celor care caută ajutor profesional calificat. Aproape invariabil, clienții noștri trăiesc o îngrijorare profundă cu privire la sentimentul propriei valori sau la abilitatea lor de a relaționa cu ceilalți.

Anumite grupuri specializate compuse din persoane în viața cărora secretul a jucat un rol deosebit de important, fiind și un factor de izolare, pun cu precădere accent pe universalitate. De exemplu, grupurile structura te, de scurtă durată, pentru clienți bulimici au inclus în protocolul lor o cerință puternică de autodezvăluire, mai ales dezvăluirea atitudinilor față de imaginea corporală și relatarea.

Detaliată a ritualurilor de hrănire și a practicilor de purgație ale fiecărui membru al grupului. Cu rare excepții, pacienții exprimă o mare ușurare descoperind că nu sunt singuri, că ceilalți împărtășesc aceleași dileme și experiențe de viață”.

Membrii grupurilor pentru persoane abuzate sexual profită enorm în urma experienței universalității. O parte integrantă a acestor grupuri este împărtășirea intimă, deseori pentru prima oară în viața fiecăruia, a detaliilor abuzului, precum și a devastării interioare suferite. În astfel de grupuri, membrii pot întâlni alți oameni care au suferit violuri similare în copilărie, care nu au fost responsabili de ceea ce li s-a întâmplat și care au îndurat puternice sentimente de rușine, vină, furie sau necurățenie.”

În grupurile multiculturale, poate fi nevoie ca terapeuții să acorde o atenție deosebită factorului clinic al universalității. Minoritățile culturale din grupuri predominant caucaziene s-ar putea simți excluse în principal din cauza atitudinilor culturale diferite privind dezvăluirea, interacțiunea și exprimarea sentimentelor. Terapeuții trebuie să ajute grupul să treacă de la centrarea pe diferențele culturale concrete la răspunsuri transculturale – adică universale –,
la situații și tragedii umane.”

Universalitatea, ca și ceilalți factori terapeutici, nu are granițe precis trasate; se îmbină cu alți factori terapeutici. Pe măsură ce clienții percep similaritățile lor cu ceilalți și își împărtășesc cele mai profunde frământări, ei beneficiază concomitent de catharsis, precum și de acceptarea definitivă a lor de către ceilalți membri.

Transmiterea informațiilor

În rubrica generală a transmiterii informațiilor, includ instruirea didactică cu privire la sănătatea mentală, boala mentală, precum și explicațiile psihodinamice generale oferite de către terapeuți, ca și sfaturile, sugestiile sau ghidarea directă din partea terapeutului sau a altor membri ai grupului.

Cei mai mulți dintre participanți, la terminarea cu succes a unei terapii interacționale de grup, au învățat foarte multe lucruri despre funcționarea psihică, sensul simptomelor, dinamica interpersonală și de grup și despre procesul psihoterapeutic. în general, procesul educativ este implicit; mulți dintre psihoterapeuții de grup nu oferă o instrucție didactică explicită în cadrul terapiei de grup interacționale. Însă, de-a lungul ultimului deceniu, multe abordări terapeutice de grup au făcut din instrucția formală sau din psihoeducație o parte importantă a programului lor.

De exemplu, Recovery Inc., cel mai mare și mai vechi program național american de auto ajutor pentru foștii și actualii pacienți psihiatrici, este fundamental organizat de-a lungul unor linii directoare didactice”. Fondată, în 1937 de Abraham Low, această organizație avea în 1993 aproape 1 000 de grupuri active, cu 275 000 de participanți anual. Calitatea de membru este voluntară, iar liderii se selectează dintre membri. Cu toate că nu există o îndrumare profesională formală, desfășurarea întâlnirilor a fost solid structurată de către dr. Low; părți din manualul său, Mental Health Through Will Training”; sunt citite și discutate la fiecare întâlnire. Bolile psihice sunt explica te pe baza câtorva principii simple, pe care membrii le memorează – de exemplu, valoarea .reperării” comportamentelor problematice, de autosubminare; simptomele nevrotice sunt dureroase, dar nu sunt periculoase; tensiunea intensifică și susține simptomul și deci trebuie evitată; utilizarea liberei voințe este soluția dilemelor pacientului psihiatrie.

Multe alte grupuri de autoajutor pun un accent deosebit pe transmiterea informațiilor. Grupuri cum sunt Adult Survivors of Incest, Parents Anonymous, Gamblers Anonymous, Make Today Count (pentru pacienți bolnavi de cancer), Parents Without Partners și Mended Hearts încurajează schimbul de informații între membri și deseori invită experți pentru a se adresa grupului”.

Literatura de specialitate a terapiei de grup din ultimul timp abundă în descrieri de grupuri specializate pentru persoane care au o anumită tulburare sau se confruntă cu o anumită criză de viață – de exemplu, obezitate”, bulimie”, adaptare după divorț”, viol”, ajustarea imaginii de sine după mastectomie” și durere cronică”.

Pe lângă sprijnul mutual oferit, aceste grupuri au, în general, o componentă psihoeducațională, abordare prin intermediul căreia sunt oferite instrucțiuni explicite cu privire la natura bolii sau a situației de viață a clientului, examinând totodată concepțiile eronate ale clienților și răspunsurile de autoînfrângere în fața bolii. De exemplu, conducătorii unui grup pentru pacienții cu tulburare de panică descriu cauzele fiziologice ale atacurilor de panică, explicând că stresul ridicat și excitația cresc fluxul de adrenalină, ceea ce poate avea ca rezultat hiperventilație, respirație sacadată și amețeală; clientul interpretează greșit

Pag. 18 – 23